Vivir con Alopecia Areata

Adjunto un video (en ingles), del noticiario de la abc, en donde se esboza lo que significa para el paciente y su madre el vivir con esta patología, punto importante para el analisis. Cabe destacar que en este reportaje se toma como etiología principal, la autoinmune.

Descripción de la patología

Adjunto una pequeña descripción de la alopecia areata con una foto de la misma para aclarar algo el cuadro de nuestro paciente. He destacado la información que puede importar en este caso.

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Alopecia areata

Es un tipo de caída del cabello de patogenia no totalmente esclarecida, pero muy relacionada con situaciones de estrés. En ocasiones puede haber un substrato autoinmune.

Puede aparecer a cualquier edad y afecta en igual medida a ambos sexos. Se estima que afecta a una de cada mil personas.La alopecia areata suele presentarse en forma de placas redondeadas (en forma de monedas) en el cuero cabelludo, aunque también puede extenderse a otras zonas del cuerpo.

En algunos casos, la alopecia areata puede progresar hasta la desaparición total del cabello.

Los folículos pilosos no quedan destruidos con esta enfermedad, por lo que el pelo suele volver a crecer, si bien es cierto que son muy frecuentes las recidivas (recaídas) en pacientes que la han sufrido alguna vez, si persisten los factores desencadenantes.

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ALOPECIA

A continuación adjuntamos una revisión sobre la Alopecia y su relación con ciertos factores psicológicos, que será de utilidad para comentar el caso número 1. INTRODUCTION — Hair loss, or alopecia, is classified broadly as either scarring or nonscarring: Scarring alopecia refers to hair loss associated with fibrosis and scar tissue that replaces and often permanently destroys the hair follicle. Examples include bullous diseases, chemical alopecia, discoid lupus erythematosus, folliculitis (severe), lichen planopilaris, dissecting cellulitis, and tumors. Nonscarring alopecia refers to hair loss without permanent destruction of the hair follicle. Examples include anagen effluvium, androgenetic alopecia, chemical alopecia, folliculitis (mild), inherited disorders of the hair shaft, telogen effluvium, alopecia areata, and traumatic alopecia. All types of hair loss can be psychologically debilitating [1]. Thus, psychologic support is essential for all patients with hair loss. This review discusses the major nonscarring alopecias. Androgenetic alopecia and alopecia areata are discussed in detail separately. (See "Androgenetic alopecia" and "Alopecia areata".) HAIR GROWTH CYCLE — We have all of our terminal hair follicles at birth. Growth of each of these follicles on the scalp is cyclic [2]: The growth phase, termed anagen, lasts two to three years. The involutional phase, termed catagen, lasts two to three weeks. The resting phase, termed telogen, lasts three to four months. Hair is released from the hair shaft and shed at the end of telogen, and the next cycle is initiated. Telogen hairs are characterized by a mature root sheath, or "club," at the proximal end. In the normal scalp, approximately 80 to 90 percent of follicles are growing (anagen), about 5 to 10 percent are resting (telogen), and 1 to 3 percent are undergoing involution (catagen) [3,4]. Each day up to 75 hairs in telogen are shed from the scalp and about the same number of follicles enter anagen [2]. ANDROGENETIC ALOPECIA — Androgenetic alopecia is the most common type of hair loss, affecting approximately 30 to 40 percent of adult men and women [5]. The incidence is the same among men and women, although it may be camouflaged better in the latter. While it often affects women prior to the age of 40, the incidence increases around the time of menopause. Androgenetic alopecia is discussed separately. (See "Androgenetic alopecia".) ALOPECIA AREATA — Alopecia areata is a chronic inflammatory disorder affecting hair follicles and sometimes the nails that produces nonscarring hair loss. Patients typically develop discrete areas of complete hair loss. Alopecia areata is discussed separately. (See "Alopecia areata".) TELOGEN EFFLUVIUM — Telogen effluvium is the most common cause of diffuse hair loss. The disease results in reversible diffuse loss of mature, terminal hairs, usually following a significant stressful event (picture 1). Common triggers include pregnancy, severe weight loss (including with dieting), major illnesses and surgery, and traumatic psychological events. As mentioned above, normal hair loss averages 75 to 100 hairs per day. In telogen effluvium, rather than 1 to 5 percent of hair being lost in a staggered fashion, a stress triggers more hairs into the telogen phase, causing diffuse hair loss that peaks approximately three to four months after the inciting event. Usually up to 20 percent of the hair must be lost before it is cosmetically apparent. Thus, complaints of hair loss should not be discounted in someone who still has a full head of hair. Diagnosis — The "pull" test can be performed to document an active shedding process. Carefully grasp about two to three dozen hairs and lightly tug to see how many hairs will come out. Obtaining more than 5 telogen (club) hairs is abnormal. Patients can also perform daily counts of hair loss; as many as several hundred mature, telogen hairs may be lost each day. A history of an inciting event is helpful, but the absence of such an event does not rule out the diagnosis. Differential diagnosis Anagen effluvium — Anagen effluvium involves loss of growing (anagen) hair. Because the majority of hair is in this phase, acute loss involves 80 to 90 percent of hair. Anagen effluvium results from alkylating, antimitotic, or cytotoxic agents (eg, cancer chemotherapy) 10 to 14 days after the insult. (See "Chemotherapy-induced alopecia".) Androgenetic alopecia — As mentioned above, androgenetic alopecia involves gradual, not acute, loss of hair from the vertex or frontal hairline. In women the disease can be diffuse and difficult to distinguish clinically from telogen effluvium. Other — Other causes of diffuse hair loss should be considered if no inciting event can be identified. Many medications can cause hair loss (table 1) [6]. Additional conditions to consider include thyroid disease, connective tissue disease, hypervitaminosis A, syphilis, and nutritional deficiencies of zinc or biotin. It is uncertain whether iron deficiency and/or iron deficiency anemia cause hair loss [7,8]. Laboratory measurements that are usually appropriate in a patient with diffuse hair loss of uncertain etiology include: Thyroid stimulating hormone (TSH) Iron studies (serum iron and total iron binding capacity) In patients with historical risk factors for sexually transmitted diseases, testing for syphilis with an RPR is indicated. In patients with other evidence of an autoimmune disorder, testing for such disorders may include an antinuclear antigen (ANA). In women with diffuse hair loss and evidence of androgen excess (eg, acne, hirsutism, amenorrhea), testing should include total testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), and prolactin levels. (See "Androgenetic alopecia", section on 'Diagnosis'.) Treatment — There is no specific treatment for telogen effluvium. The first goal of therapy is to identify the cause. Review medications that the patient is taking and consider checking thyroid function tests, a serum ferritin, and CBC in unclear cases. Consider obtaining an ANA if the patient has systemic complaints suggestive of connective tissue disease. Patient education Patients with telogen effluvium should be reassured that they will not lose all of their hair, that the process is usually reversible, and that regrowth should occur over the next three to four months. Styling options (eg, permanents) may help existing hair look fuller and will not cause damage. Volumizing shampoos (readily available in grocery stores and pharmacies) may also help existing hair look fuller. TRAUMATIC ALOPECIA — Traumatic alopecia includes alopecia caused by mechanical traction, chemical trauma, and trichotillomania (nervous, self-induced hair pulling). Styling techniques that call for chronic tension on the hair, repeated use of lye-containing chemicals for hair straightening, or hot oils for styling may cause a reversible loss of hair that can become permanent if use of these techniques continues. In addition, habits of pulling, twisting, and plucking hairs cause a bizarre distribution of broken off hairs that is initially reversible but may become permanent if the habits persist. Clinical features — The distribution of hair loss varies depending upon styling techniques, but it is most prominent in areas where greatest tension occurs (picture 2). A bizarre, asymmetric, and irregular hair loss pattern is characteristic of trichotillomania (picture 3). Diagnosis — The diagnosis is made on the basis of the unusual pattern of hair loss. The history should include the exact styling techniques and products used. Occasionally a biopsy specimen is necessary to diagnose trichotillomania if the patient denies any hair-pulling habit. The hair pull test will show fragmented hairs of varying lengths. Differential diagnosis Alopecia areata — Hairs are not broken off at various lengths. There should be areas of smooth hair loss in round patches. Tinea capitis — Scaling is present. Look for adenopathy or erythema. KOH prep shows hyphae. (See "Dermatologic procedures", section on 'Potassium hydroxide prep'.) Treatment/patient education Decrease tension on hair roots by altering styling techniques, avoiding styling practices that require tension on the hair (eg, rollers, hot combing, braiding hair tightly). Avoid using harsh chemicals on the hair, especially those containing lye and hot oils for styling. Identify any habits or tics causing trichotillomania. Cognitive behavioral therapy usually is successful if the patient is recalcitrant to simple education [9]. (See "Psychological treatment of psychiatric disorders in primary care", section on 'Cognitive behavioral therapy'.) Fluoxetine hydrochloride (Prozac) 20 to 40 mg a day in adults or clomipramine (Anafranil) 25 to 250 mg/day in adults or a maximum of 3 mg/kg per day in children have had variable success for alleviating compulsive hair pulling [9-11]. Regrowth cannot be evaluated for several months. Hair loss may be permanent if the problem is longstanding. INFORMATION FOR PATIENTS — Educational materials on this topic are available for patients. (See "Patient information: Hair loss in men and women (androgenetic alopecia)" and "Patient information: Alopecia areata".) We encourage you to print or e-mail these topic reviews, or to refer patients to our public web site, www.uptodate.com/patients, which includes these and other topics. Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

Caso Clinico 1: Paciente pediátrico, policlínico

PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE EL CASO. Realizadas en conjunto.

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

Este caso clínico describe una situación común en la práctica clínica actual, un conflicto entre el juicio clínico y las opiniones e intereses del paciente, basado en el desconocimiento y desinformación del paciente (o su tutor legal en este caso), que lleva a discusiones mal fundadas y desviaciones en los cursos de acción, que sólo retrasan el diagnóstico y manejo oportuno del paciente.

La madre de Jorge, en un contexto de recelo, escepticismo e insatisfacción hacia el sistema de atención en salud, toma la decisión de rechazar la atención psicológica propuesta por la dermatóloga. Esta decisión podría considerar como válida si es analizada desde el principio de autonomía del paciente, pero para ello debiera basarse en razonamientos fundados en la correcta información respecto a la patología y sus posibles cursos de acción.

En este caso la falta de información afecta el correcto ejercicio de la autonomía por parte de la madre del paciente, lo que constituye no sólo una responsabilidad de ella misma, sino también de la doctora a cargo del caso.

2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

Esta situación podría haber sido prevenida si la madre hubiese sido informada desde el comienzo de una posible causa psicológica, ahora bien esto sólo podría haber ocurrido si el médico general hubiera tenido conocimiento de esta relación. En caso de no ser así, nos parece correcta la derivación que hizo el médico general a un especialista.

Por otro lado, el escepticismo de la madre de Jorge, se debe en gran medida a la insatisfacción con el sistema de atención, que la ha hecho esperar por dos meses para recibir la atención del especialista que ella ni siquiera cree que necesita, por tanto una atención precoz podría haber sido también beneficiosa para la relación médico paciente. De no ser posible, el médico general podría haberse responsabilizado por el seguimiento y manejo interino del paciente, hasta que sea atendido por el especialista. De esta forma, la madre habría establecido una relación de confianza con el médico, siguiendo sus indicaciones y considerando su juicio clínico a la hora de tomar decisiones.

Por su parte, la dermatóloga, podría haber manejado la condición del paciente con mayor sutileza, intentando empatizar con los sentimientos de la madre al momento de sugerir la interconsulta a psicología, informándole y explicándole sobre la enfermedad de Jorge y la necesidad de contar con su colaboración para el manejo de su hijo.

Finalmente la ambivalencia de la dermatóloga al momento de considerar los factores psicológicos, pero además indicar una solución tópica, afecta la credibilidad y confianza de la madre de Jorge, lo que también pudo haber sido evitado.

3. Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

Para plantear nuestro conflicto ético, primero debemos identificar el problema principal involucrado en el caso. A nuestro parecer, éste sería la “contraposición de las ideas de la madre respecto al actuar del médico en el tratamiento de la enfermedad de Jorge”.

Aclarado lo anterior, debemos enfocarnos al dilema ético propiamente tal, que creemos es la contraposición de los máximos morales de autonomía y de beneficencia. La autonomía es representada por las decisiones que quiere tomar la madre del niño quien asegura no estar en un contexto psicosocial capaz de producir una enfermedad psicosomática en su hijo. La beneficencia por su lado, es simbolizada por el médico especialista quien debe asegurar la integridad del niño, descartando un posible contexto social por medio del psicólogo y asegurando el mejor tratamiento a través de la exigencia del cumplimiento de las indicaciones según la hipótesis diagnóstica planteada.

Responder a esta contraposición de valores implica el planteamiento de diferentes cursos de acción, de los cuales debemos elegir uno según las consecuencias de éstos. Dentro de los caminos existen dos que son opuestos entre sí, y un tercero que sale de la mezcla de los otros:

a. Informar y dar libertad de acción a la madre sobre su hijo (“El bien según el paciente”).

b. Informar y persuadir a la madre sobre las decisiones médicas planteadas para el diagnóstico de Jorge.

c. No informar y buscar una estrategia para evadir la intervención de la madre de forma tal que el médico realice su tratamiento en forma efectiva (“El bien según el médico: modelo paternalista”).

En cualquiera de estos caminos se debe considerar los pensamientos de Jorge, nuestro paciente, ya que tanto la madre como el especialista pueden estar sesgándose por sus propias opiniones. El psicólogo podría ser un aporte en este sentido.

4. Un punto central en este caso es definir cuál es el mayor bien para el paciente, ¿Por qué?, ¿Cómo se resuelve este punto?

El mayor bien del paciente en este caso es importantísimo ya que pone en el centro del análisis a Jorge (nuestro real paciente) y asegura la mejor y más equilibrada solución según las alternativas.

Para resolverlo hay que intentar manejar la mayor cantidad de información posible, plantear los posibles problemas, discernir los valores involucrados y dar la mejor solución según las circunstancias y consecuencias. En este caso, se puede decir que el médico necesita de la trasparencia y complicidad de la familia y de Jorge para llevar a cabo un tratamiento en forma satisfactoria y para obtener la mayor información que le permita descartar un contexto social del paciente (de gran relación con esta patología sin ser siempre su etiología). Por otra parte, la madre necesita de la confianza e información del médico para poder apoyar la hipótesis diagnostica que tiene éste. En último lugar, Jorge depende del acuerdo de su madre con el médico ya que necesita por un lado un diagnostico y tratamiento adecuados y por otro la aceptación y apoyo a largo plazo de su familia y madre para continuar un tratamiento y profilaxis exitosa.

Lo anterior implica por lo tanto, que debe conseguirse un acuerdo entre la madre y el especialista. Además, debe considerarse la opinión de Jorge para llegarse a un mayor bien, ya que ser niño no es sinónimo de ser un incompetente moral.

5. ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Por lo que hemos leído, podemos decir que el valor general (y moral) que se le otorga a la infancia ha cambiado a lo largo de la historia. Por ejemplo, en las culturas primitivas eran más estimados los ancianos y en la griega los adultos. La pediatría con el tiempo ha comenzado a considerar y valorar cada vez más la moral de los niños describiéndose que estos tienen una moral más “inmadura” respecto a la del los adultos. El paternalismo considera que esto es argumento suficiente para hacer obsoleta la opinión de los niños, sin embargo, ha debido ser dejado de lado por la actual cultura pluralista que si considera la opinión de los padres y de los propios niños (o adolescentes) que cada vez deciden más respecto a las decisiones tomadas sobre ellos. Un ejemplo de este cambio es el consentimiento informado, que efectivamente se da también en esta rama de la medicina, con la salvedad de que se le otorga a los padres. Por último, otro gran cambio que favorece este cambio es la aparición de la no maleficencia como un mínimo versus la beneficencia paternalista, dejando de lado a esta última y dando a la familia la libertad de decidir qué tan “beneficientes” deben ser con ellos.

En conclusión el modelo paternalista parece ser un modelo, si bien aplicable a situaciones determinadas, obsoleto en la gran mayoría de los casos debido a los cambios sociales tanto en la visión sobre los niños como la percepción de la bioética.