Caso 4: Sospecha de maltrato infantil

Andrés es un paciente de de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia a las 21:00 horas de un dia viernes. En este lugar, el padre relata que su hijo llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además explica que el piensa que Andrés alo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.
El examen médico plantea el diagnostico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.

1. ¿Cómo informa a usted al padre el diagnóstico?

Corresponde en este caso informarle debidamente al padre el diagnóstico de fractura de antebrazo derecho y que por las características de la lesión y el grado de desplazamiento del hueso que se evidencia en la radiografía, el mecanismo que lo explica a cabalidad es una agresión o golpe por alguien de la fuerza de un adulto y no podría corresponder a un simple golpe en la casa como nos cuenta él. Además agregaría que es por esta razón que se va a indagar acerca de un posible maltrato infantil. Esto dicho en un ambiente privado con el padre, para no perjudicar aún más emocionalmente a Andrés.

¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?

Para obtener una información más veraz de lo sucedido, le pediría al padre que me cuente con todo detalle cual es la información que el realmente maneja de lo sucedido, después recurriría a Andrés a pedirle que me explique todo lo que se acuerde de esta lesión y si le ha pasado “algo similar” en otras ocasiones. Además complementaría el examen físico buscando signos y síntomas más característicos de Maltrato Infantil como pueden ser los siguientes:
Generales:
1. Lesiones traumáticas múltiples sin explicación.
2. Quemaduras por inmersión en agua caliente con niveles netos.
3. Quemaduras de cigarrillos.
4. Quemadura con la forma de objetos. (Ej. plancha).
5. Equimosis y hematomas en diferentes partes del cuerpo y con diferentes etapas de evolución.
6. Alopecía por arrancamiento de cabello
7. Lesiones en región genito-anal
8. Mordeduras.
Actitudes del niño:
1. Niño angustiado o depresivo
2. Manifiesta conductas extremas (agresividad)
3. Parece tener miedo a los padres a volver a su casa
Signos y síntomas de abuso sexual
1. Dificultad para andar o sentarse
2. Enuresis o encopresis
3. Ropa interior rasgada o ensangrentada
4. Genitales o ano hinchados, dilatados o rojos
5. Presencia de semen en genitales, boca o ropa
6. Enfermedades de transmisión sexual
7. Embarazo (si fuera niña)


2. ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?

Si el padre se niega a cooperar, se le debe hacer entender que el hecho que se esté negando no hace más que entorpecer la situación y que en caso que se determine que hay maltrato infantil y se practicara una denuncia, este antecedente de ocultar información lo haría sospechoso de ser maltratador.

Despues de un buen rato de conversación y alertado por un auxiliar de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

3. ¿Cómo debería actuar el médico en este caso?

Se deben seguir ciertos pasos en cuanto a la evaluación, sospecha y diagnóstico de maltrato infantil que nos servirán de guía, para actuar de acuerdo a la legalidad, antes de realizar una denuncia a carabineros en forma apresurada.

Una vez realizada una primera parte de una anamnesis próxima y remota y un examen físico acuciosos en cuanto a la búsqueda de estigmas de maltrato infantil (como describimos en la pregunta uno), el médico tratante debe realizar un informe según su apreciación. Luego, es el turno de la asistencia social, quién a través de entrevistas, debe realizar un informe. Ambos, son revisados y discutidos por el comité de maltrato del establecimiento correspondiente, quién resuelve la existencia o no de maltrato, y realiza la denuncia correspondiente, ya sea a carabineros, policía de investigaciones o directamente a los tribunales de justicia, según la gravedad de los hechos, los cuáles no cabe diferenciar en ésta explicación.
Se debe aclarar, que según la UNICEF, existen 3 tipos de maltrato: el físico, el emocional y el sexual. Dadas las características del caso clínico, lo recién expuesto, se basa exclusivamente en el maltrato físico.

Después de una nueva conversación, ahora mas calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 horas. Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien le pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.

4. ¿Qué cree Usted que corresponde hacer ahora?
Ante la sospecha de maltrato infantil, hospitalizaríamos Andrés lo que permite aislarlo del ambiente familiar de tal forma que se sienta protegido para contar lo que le sucedió. Comenzar por preguntarle sus hobbies, intereses de tal forma que se sienta en confianza, y preguntar por su dinámica diaria, quienes son sus amigos, con quién se queda en las tardes, como es el trato con la persona, como es la relación con sus padres, como ha llevado el hecho de tener dos hermanos recién nacidos, etcétera. Es decir, indagar sobre la estructura familiar, su comportamiento y a la vez examinar su conducta, como se desenvuelve y se maneja con el médico a cargo. En situaciones ideales sería óptimo contar con un equipo multidisciplinario formado por el pediatra, psicólogos y asistente social de tal forma que sigan este caso de sospecha de maltrato infantil. Dependiendo del relato del escolar decidiríamos hacer la denuncia.
Es necesario considerar que excluyendo la mayoría de los casos de violencia grave es posible pensar que los padres y otras figuras parentales que interactúan en forma violenta con sus hijos, hacen su mejor esfuerzo y fracasan ante sus limitaciones. Habría que pensar en cómo ayudarlos a tener éxito en su rol y a administrar el poder, cosa que generalmente ellos anhelan.
Una buena orientación para el medico es tratar a los posibles responsables del maltrato con una visión de ayuda y no de castigo lo que permite mayor alianza y colaboración en el tratamiento. Además, permite conservar y proteger los aspectos buenos de la relación parental, proteger la unidad familiar y ayudar a modelar mejores vinculaciones con menos castigos y con una percepción más positiva de las personas y la sociedad.
En la minoría de los casos será necesario el uso de la fuerza y la coerción para frenar la violencia ya que genera un profundo daño a la víctima.
Como objetivos en una intervención familiar, destacan:
- Mejorar la capacidad de la familia para enfrentar las distintas etapas del ciclo vital, especialmente las que involucran la crianza y la socialización.
- Mejorar la calidad de las relaciones familiares, tanto entre sus miembros, como de estos con su entorno.
- Disminuir los factores ambientales que contribuyen a aumentar el estrés familiar.
- Reforzar los sistemas de apoyo social.
- Tratar patología asociada, especialmente la psiquiátrica de los padres.
- Evaluar la posibilidad de daños psiquiátricos/psicológicos con consecuencias a mediano o largo plazo en el niño y de ser así tratarlo.