PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE EL CASO. Realizadas en conjunto.
1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?
Este caso clínico describe una situación común en la práctica clínica actual, un conflicto entre el juicio clínico y las opiniones e intereses del paciente, basado en el desconocimiento y desinformación del paciente (o su tutor legal en este caso), que lleva a discusiones mal fundadas y desviaciones en los cursos de acción, que sólo retrasan el diagnóstico y manejo oportuno del paciente.
La madre de Jorge, en un contexto de recelo, escepticismo e insatisfacción hacia el sistema de atención en salud, toma la decisión de rechazar la atención psicológica propuesta por la dermatóloga. Esta decisión podría considerar como válida si es analizada desde el principio de autonomía del paciente, pero para ello debiera basarse en razonamientos fundados en la correcta información respecto a la patología y sus posibles cursos de acción.
En este caso la falta de información afecta el correcto ejercicio de la autonomía por parte de la madre del paciente, lo que constituye no sólo una responsabilidad de ella misma, sino también de la doctora a cargo del caso.
2. ¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?
Esta situación podría haber sido prevenida si la madre hubiese sido informada desde el comienzo de una posible causa psicológica, ahora bien esto sólo podría haber ocurrido si el médico general hubiera tenido conocimiento de esta relación. En caso de no ser así, nos parece correcta la derivación que hizo el médico general a un especialista.
Por otro lado, el escepticismo de la madre de Jorge, se debe en gran medida a la insatisfacción con el sistema de atención, que la ha hecho esperar por dos meses para recibir la atención del especialista que ella ni siquiera cree que necesita, por tanto una atención precoz podría haber sido también beneficiosa para la relación médico paciente. De no ser posible, el médico general podría haberse responsabilizado por el seguimiento y manejo interino del paciente, hasta que sea atendido por el especialista. De esta forma, la madre habría establecido una relación de confianza con el médico, siguiendo sus indicaciones y considerando su juicio clínico a la hora de tomar decisiones.
Por su parte, la dermatóloga, podría haber manejado la condición del paciente con mayor sutileza, intentando empatizar con los sentimientos de la madre al momento de sugerir la interconsulta a psicología, informándole y explicándole sobre la enfermedad de Jorge y la necesidad de contar con su colaboración para el manejo de su hijo.
Finalmente la ambivalencia de la dermatóloga al momento de considerar los factores psicológicos, pero además indicar una solución tópica, afecta la credibilidad y confianza de la madre de Jorge, lo que también pudo haber sido evitado.
3. Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?
Para plantear nuestro conflicto ético, primero debemos identificar el problema principal involucrado en el caso. A nuestro parecer, éste sería la “contraposición de las ideas de la madre respecto al actuar del médico en el tratamiento de la enfermedad de Jorge”.
Aclarado lo anterior, debemos enfocarnos al dilema ético propiamente tal, que creemos es la contraposición de los máximos morales de autonomía y de beneficencia. La autonomía es representada por las decisiones que quiere tomar la madre del niño quien asegura no estar en un contexto psicosocial capaz de producir una enfermedad psicosomática en su hijo. La beneficencia por su lado, es simbolizada por el médico especialista quien debe asegurar la integridad del niño, descartando un posible contexto social por medio del psicólogo y asegurando el mejor tratamiento a través de la exigencia del cumplimiento de las indicaciones según la hipótesis diagnóstica planteada.
Responder a esta contraposición de valores implica el planteamiento de diferentes cursos de acción, de los cuales debemos elegir uno según las consecuencias de éstos. Dentro de los caminos existen dos que son opuestos entre sí, y un tercero que sale de la mezcla de los otros:
a. Informar y dar libertad de acción a la madre sobre su hijo (“El bien según el paciente”).
b. Informar y persuadir a la madre sobre las decisiones médicas planteadas para el diagnóstico de Jorge.
c. No informar y buscar una estrategia para evadir la intervención de la madre de forma tal que el médico realice su tratamiento en forma efectiva (“El bien según el médico: modelo paternalista”).
En cualquiera de estos caminos se debe considerar los pensamientos de Jorge, nuestro paciente, ya que tanto la madre como el especialista pueden estar sesgándose por sus propias opiniones. El psicólogo podría ser un aporte en este sentido.
4. Un punto central en este caso es definir cuál es el mayor bien para el paciente, ¿Por qué?, ¿Cómo se resuelve este punto?
El mayor bien del paciente en este caso es importantísimo ya que pone en el centro del análisis a Jorge (nuestro real paciente) y asegura la mejor y más equilibrada solución según las alternativas.
Para resolverlo hay que intentar manejar la mayor cantidad de información posible, plantear los posibles problemas, discernir los valores involucrados y dar la mejor solución según las circunstancias y consecuencias. En este caso, se puede decir que el médico necesita de la trasparencia y complicidad de la familia y de Jorge para llevar a cabo un tratamiento en forma satisfactoria y para obtener la mayor información que le permita descartar un contexto social del paciente (de gran relación con esta patología sin ser siempre su etiología). Por otra parte, la madre necesita de la confianza e información del médico para poder apoyar la hipótesis diagnostica que tiene éste. En último lugar, Jorge depende del acuerdo de su madre con el médico ya que necesita por un lado un diagnostico y tratamiento adecuados y por otro la aceptación y apoyo a largo plazo de su familia y madre para continuar un tratamiento y profilaxis exitosa.
Lo anterior implica por lo tanto, que debe conseguirse un acuerdo entre la madre y el especialista. Además, debe considerarse la opinión de Jorge para llegarse a un mayor bien, ya que ser niño no es sinónimo de ser un incompetente moral.
5. ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?
Por lo que hemos leído, podemos decir que el valor general (y moral) que se le otorga a la infancia ha cambiado a lo largo de la historia. Por ejemplo, en las culturas primitivas eran más estimados los ancianos y en la griega los adultos. La pediatría con el tiempo ha comenzado a considerar y valorar cada vez más la moral de los niños describiéndose que estos tienen una moral más “inmadura” respecto a la del los adultos. El paternalismo considera que esto es argumento suficiente para hacer obsoleta la opinión de los niños, sin embargo, ha debido ser dejado de lado por la actual cultura pluralista que si considera la opinión de los padres y de los propios niños (o adolescentes) que cada vez deciden más respecto a las decisiones tomadas sobre ellos. Un ejemplo de este cambio es el consentimiento informado, que efectivamente se da también en esta rama de la medicina, con la salvedad de que se le otorga a los padres. Por último, otro gran cambio que favorece este cambio es la aparición de la no maleficencia como un mínimo versus la beneficencia paternalista, dejando de lado a esta última y dando a la familia la libertad de decidir qué tan “beneficientes” deben ser con ellos.
En conclusión el modelo paternalista parece ser un modelo, si bien aplicable a situaciones determinadas, obsoleto en la gran mayoría de los casos debido a los cambios sociales tanto en la visión sobre los niños como la percepción de la bioética.
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